Co-Payment ประกันสุขภาพ 2568 คืออะไร?
เกณฑ์ใหม่จาก คปภ. ใครต้องร่วมจ่าย 30–50%
ตั้งแต่ มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ทุกบริษัทประกันชีวิตในประเทศไทยต้องใช้เกณฑ์ Co-Payment ตามประกาศ คปภ. หมายความว่า ถ้าคุณมีประวัติเคลมเกินเกณฑ์ที่กำหนด คุณจะต้อง ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% หรือ 50% ในปีถัดไป บทความนี้อธิบายทุกอย่างให้เข้าใจง่าย พร้อมวิธีรับมือ
หลักการสำคัญจาก คปภ.
ประเมินจากประวัติการเคลมใน รอบปีกรมธรรม์ปัจจุบัน เพื่อกำหนดเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Co-Pay) ใน ปีถัดไป โดยคำนวณ แยกเป็นรายบุคคล และประเมินใหม่ทุกรอบปี
3 กรณีที่ต้องเข้าเงื่อนไข Co-Payment
| กรณี | ประเภทการเจ็บป่วย | เงื่อนไขการเคลม (ในรอบปีกรมธรรม์) | อัตราร่วมจ่าย (ปีถัดไป) |
|---|---|---|---|
| 1 |
การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอน รพ. เช่น ไข้หวัด, ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสีย, เวียนศีรษะ/ไมเกรน, ปวดกล้ามเนื้อ, หลอดลมอักเสบ |
เคลม ≥ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์ และ ยอดเคลมรวม ≥ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ |
30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป |
| 2 |
การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่นับรวม โรคร้ายแรง และ การผ่าตัดใหญ่) |
เคลม ≥ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์ และ ยอดเคลมรวม ≥ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ |
30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป |
| 3 |
เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ร่วมกัน มีประวัติเคลมซ้ำซ้อนทั้งโรคเล็กน้อยและโรคทั่วไป |
เข้าเกณฑ์ กรณีที่ 1 และ เข้าเกณฑ์ กรณีที่ 2 |
50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป |
ตัวอย่างการปรับ Co-Payment รายรอบปีกรมธรรม์
การปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์จริง — ไม่ผูกขาดตลอดชีพ
ปี 2568
ประวัติการเคลม
เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 หรือ 3
ปี 2569
ต้องร่วมจ่าย (Co-Pay)
30% หรือ 50%
ตามระดับกรณีที่เข้า
ปี 2570
ประเมินใหม่!
ถ้าเคลมลดลง
ปรับกลับ 0%
สิ่งสำคัญที่ต้องรู้
✅ โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ได้รับการคุ้มครองเต็ม
โรคร้ายแรง (Critical Diseases) และ การผ่าตัดใหญ่ (Major Surgery) จะ ไม่ถูกนำมาคิดรวมในเกณฑ์ Co-Pay และยังคงได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนตามปกติ ไม่ว่าจะเคลมบ่อยแค่ไหนก็ตาม
ตัวอย่างคำนวณผลกระทบจริง
สมมติเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาท/ปี และเคลมโรคทั่วไป 3 ครั้ง ยอดรวม 85,000 บาท (= 425% ของเบี้ย ≥ 400%) → เข้ากรณีที่ 2
| ค่ารักษาปีถัดไป | Co-Pay 30% (ผู้เอาประกันจ่าย) |
บริษัทประกันจ่าย 70% |
|---|---|---|
| 50,000 บาท | 15,000 บาท | 35,000 บาท |
| 200,000 บาท | 60,000 บาท | 140,000 บาท |
| 1,000,000 บาท | 300,000 บาท | 700,000 บาท |
วิธีรับมือและแนะนำสำหรับลูกค้า
3 วิธีรับมือ Co-Payment ที่ได้ผลจริง
- ลดการเคลมโรคเล็กน้อยที่ไม่จำเป็น — โรคเล็กน้อยที่รักษาได้เองหรือซื้อยาเองได้ ไม่ควรนอน รพ. เพื่อหลีกเลี่ยงการเข้าเกณฑ์กรณีที่ 1
- ใช้ประกันกลุ่ม หรือประกันสังคม มาช่วยรับภาระส่วน Co-Pay — สามารถนำประกันสุขภาพกลุ่ม ประกันสังคม หรือประกันสุขภาพเล่มอื่นมาจ่ายแทนส่วน 30% หรือ 50% ได้
- เพิ่มประกันโรคร้ายแรง (CI) ไว้รองรับ — รับเงินก้อนทันทีที่วินิจฉัย ใช้จ่าย Co-Pay ในกรณีที่ค่ารักษาสูง เช่น มะเร็ง หัวใจ → อ่านเรื่อง CI
คำถามที่พบบ่อยเรื่อง Co-Payment
ใช่ครับ เกณฑ์ Co-Payment นี้ออกโดย คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) และสมาคมประกันชีวิตไทย บังคับใช้กับ ทุกบริษัทประกันชีวิต ในไทย สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
ไม่ครับ โรคร้ายแรง (Critical Diseases) และการผ่าตัดใหญ่ (Major Surgery) ได้รับการยกเว้นโดยเฉพาะ ไม่ถูกนำมาคิดรวมในเกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment ยังคงได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวน 100%
บริษัทจะ ประเมินใหม่ทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าในปีที่มี Co-Pay คุณเคลมน้อยลงจนไม่เข้าเกณฑ์ ปีถัดไปจะปรับกลับมาคุ้มครอง 100% ตามปกติ (Co-Pay 0%) เงื่อนไขนี้ไม่ได้ติดตัวไปตลอดชีพ
เบี้ยประกันสุขภาพ ไม่ถูกปรับเพราะเคลมบ่อย แต่จะถูกปรับขึ้นตามอายุ ทุก 5 ปี ที่อายุลงท้ายด้วยเลข 1 กับ 6 เช่น 31, 36, 41, 46 ปี ซึ่งใช้กับทุกคนเท่ากัน ส่วน Co-Payment คือเรื่องของการ ร่วมจ่ายค่ารักษา ไม่ใช่การขึ้นเบี้ย → ดู FAQ เพิ่มเติม
ไม่แน่ใจว่าตัวเองจะโดน Co-Pay ไหม?
ให้เชาว์วัฒน์ช่วยตรวจสอบประวัติเคลมและวางแผนรับมือให้ ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย
ติดต่อเชาว์วัฒน์ ฟรีอ้างอิง: เอกสารสรุปประกอบการนำเสนอ — เรื่อง Copayment ตามเกณฑ์ คปภ. (เริ่ม มี.ค. 2568) สมาคมประกันชีวิตไทย
บทความที่เกี่ยวข้อง: