Simple Disease คืออะไร?
ทำไมถึงกระทบ Co-Payment ประกันสุขภาพ 2569

อัปเดตล่าสุด: กรกฎาคม 2569 · โดย เชาว์วัฒน์ พานิชยานุบาล ตัวแทนประกัน AIA ขอนแก่น

หลายคนรู้จัก Co-payment ประกันสุขภาพ ว่าเป็นกฎที่เริ่มใช้ปี 2568 แต่ไม่รู้ว่า "Simple Disease" คืออะไร และทำไมการเคลมโรคพื้นฐานซ้ำๆ ถึงทำให้คุณติด Co-pay ได้เร็วกว่าที่คิด

Simple Disease คืออะไร?

Simple Disease หรือ โรคพื้นฐานที่ไม่ซับซ้อน คือกลุ่มโรคที่รักษาได้ไม่ยาก ค่าใช้จ่ายต่อครั้งไม่สูง และมักหายได้เองหรือรักษาด้วยยาพื้นฐาน คปภ. แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มหลัก:

Simple Disease กับ Co-payment กรณีที่ 1

ตามกฎ Co-payment ของ คปภ. (มีผลกับกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568) ถ้าคุณ เคลม Simple Disease ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี และ ยอดเคลมรวมเกิน 200% ของเบี้ยประกัน คุณจะเข้าเงื่อนไข Co-pay กรณีที่ 1 โดยต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป

โรคอะไรบ้างที่ไม่นับเป็น Simple Disease และไม่นำมาคำนวณ Co-pay?

โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ถูกยกเว้นออกจากการคำนวณ Co-payment ทั้งหมด ไม่ว่าจะเคลมกี่ครั้ง ได้แก่:

• มะเร็งทุกชนิด และการให้เคมีบำบัด/รังสีรักษา
• โรคหัวใจและหลอดเลือด (บายพาส ขยายหลอดเลือด)
• โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)
• ไตวายเรื้อรัง (ต้องล้างไต)
• ตับวาย / ตับแข็ง
• อุบัติเหตุรุนแรงที่ต้องผ่าตัดใหญ่
• การปลูกถ่ายอวัยวะ
• โรคร้ายแรงตามนิยามกรมธรรม์ CI

→ ดูรายการโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่ไม่นับ Co-pay ครบทุกข้อ

วิธีจัดการ ไม่ให้ติด Co-pay เพราะ Simple Disease

1. ใช้สิทธิบัตรทองหรือประกันสังคม สำหรับโรคเล็กน้อย เช่น หวัด ท้องเสีย ผื่น ไม่จำเป็นต้องเคลมประกันเอกชนทุกครั้ง
2. เก็บสิทธิประกันเอกชนไว้สำหรับการรักษาที่จำเป็น เช่น โรคที่ต้อง Admit นอน รพ. หรือผ่าตัด
3. ตรวจสุขภาพประจำปี เพื่อจัดการโรคเรื้อรังตั้งแต่เนิ่นๆ ไม่ปล่อยให้ลุกลามถึงขั้นต้องใช้ประกันบ่อย
4. ปรึกษาตัวแทน ก่อนจะเคลมทุกครั้ง เพื่อประเมินว่าคุ้มที่จะเคลมหรือควรจ่ายเองในกรณีค่าใช้จ่ายน้อย

คำถามที่พบบ่อย

ไข้หวัดที่นอน รพ. หลายวัน นับเป็น Simple Disease ไหม?+

ถ้าวินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัดธรรมดาหรือไข้หวัดใหญ่ ก็ยังอยู่ในกลุ่ม Simple Disease ครับ แม้จะนอน รพ. หลายวัน แต่ถ้าวินิจฉัยเป็นปอดบวมหรือมีภาวะแทรกซ้อนซับซ้อน อาจถูกจัดอยู่ในกลุ่ม General Disease แทน ซึ่งมีเงื่อนไข Co-pay ที่ต่างกัน

ถ้าเคลม 2 ครั้ง แต่ยอดเกิน 200% จะติด Co-pay ไหม?+

ไม่ติดครับ กรณีที่ 1 ต้องครบ ทั้งสองเงื่อนไข คือ 3 ครั้งขึ้นไป และ ยอดเกิน 200% จึงจะเข้าเงื่อนไข ถ้าเคลมแค่ 2 ครั้ง ยังไม่ติด

Co-pay กรณีที่ 1 กับกรณีที่ 2 ต่างกันอย่างไร?+

กรณีที่ 1 ดูที่ Simple Disease (≥3 ครั้ง + ยอดเกิน 200%) → ร่วมจ่าย 30% กรณีที่ 2 ดูที่โรคทั่วไป (≥3 ครั้ง + ยอดเกิน 400%) → ร่วมจ่าย 30% ถ้าติดทั้งสองกรณี → ร่วมจ่าย 50% → อ่านรายละเอียดครบทุกกรณี